Dvajset let izkušenj na področju implantologije je pripeljalo tudi do mednarodnega priznanja naše prakse. Z dejavnostjo in izobraževanjem smo pričeli pod okriljem nemške implantološke šole IFZI.  Nürenberg sem obiskoval dobrih sedem let in si pod mentorstvom prof. Mantrenda Langa uspel pridobiti dovolj znanja in izkušenj, da jih lahko prenašam tudi na druge zobozdravnike. Naša praksa je edina v Sloveniji, ki jo mednarodna šola IFZI, priznava za dovolj usposobljeno za izobraževalno dejavnost na področju zobne implantologije.

Mag. Tomaž Rotar, dr.dent.med.

Lani je bilo ustanovljenih 56 ponudnikov zobozdravstvenih in drugih dentalnih storitev, letos do zdaj 31, od tega največ (15) v Ljubljani, štiri v Podravski regiji, po tri pa v Savinjski in na Goriškem, medtem ko je po drugih regijah vrata odprla ena oziroma dve novi ordinaciji. Število zasebnikov, ki so se letos odločili za zobozdravstveno dejavnost, je glede na lanske številke za 20 odstotkov višje.

Pred letom 2000 je bilo pri nas ustanovljenih 352 zobozdravstvenih in dentalnih ordinacij, kar pomeni več kot tretjino trenutno aktivnih zobozdravstvenih ponudnikov.

Konrad Kuštrin, predsednik sindikata Fides, o zobozdravnikih:

Kako si lahko razlagamo to, da je vsako leto več zobozdravnikov?
"To kaže, da se zobozdravniki v javnem sektorju ne počutijo dobro. To so sicer tudi težnje mnogo drugih profilov, na primer družinskih zdravnikov. Razlog za zasebništvo je, da na ta način lažje razpolagajo s svojim delovnim časom. Moti jih tudi, da je po zdravstvenih domovih veliko administracije, čutijo, da to zajeda zdravstveni denar in s tem njihov zaslužek. Zato se jim zdi bolj gospodarno, da rezultate svojega dela žanjejo sami. To je edina logična razlaga."

Ali torej država slabo skrbi za segment zobozdravstva?
"Zobozdravnikov je v primerjavi s povprečjem EU pri nas dovolj. Čeprav danes diplomira veliko mladih zobozdravnikov, se mnogi ne želijo zaposliti na primarni ravni, saj čutijo, da je to zahteven poklic. Mlade skrbi, da bi imeli preveč pacientov in jih ne bi mogli natančno pregledati ter da bi zato naredili napako, zaradi katere bi bil pacient lahko oškodovan.

Zato bo te stvari nujno treba urediti. Treba bo sprejeti standarde za delo zdravnikov, da se bo vedelo, kaj mora zobozdravnik na primarni, sekundarni in terciarni ravni narediti za to, da prejme plačo, v kaj pa ga delodajalec ne more prisiliti. Preveč dela v medicini ni varno. Financiranje pa je druga zgodba, ampak to spada pod skrb države."

Kaj pričakujete v prihodnje, bo šel trend novih zobozdravnikov še naprej navzgor?
"Mislim, da se bo trend umiril, saj je zobozdravnikov ta trenutek dovolj. Dosegamo povprečje EU, razen če bodo tisti, ki so zdaj zaposleni v javnem zdravstvu, stopali na pot čistega zasebništva ali koncesionarstva."

Odstotkovno smo visok porast ponudnikov zobozdravstvenih storitev v Sloveniji, razumljivo, beležili v letih po osamosvojitvi, ko je država izvedla prehod v tržno gospodarstvo. Tako je imel leta 1989 zobozdravstveno dejavnost registrirano en zobozdravnik oziroma dentist, leta 1990 jih je bilo pet, v letu osamosvojitve pa devet.

Po pričakovanjih ima največ, 326, zobozdravnikov največja, to je osrednjeslovenska regija, 138 jih deluje na Podravskem, sledi Savinjska. Najmanj zobozdravnikov deluje v Spodnjeposavski in Zasavski regiji, v prvi jih je 21, v drugi 11.

Med zobozdravniki in delavci dentalne medicine je najbolj priljubljena organizacijska oblika registrirani zdravstveni delavec, zanjo se je odločila več kot polovica subjektov (495), sledijo družbe z omejeno odgovornostjo (326), samostojni podjetniki (101) in zavodi (43). Po en zobozdravnik oziroma delavec v dentalni medicini se je odločil za organizacijsko obliko družbe z neomejeno odgovornostjo, javnega zavoda, komanditne družbe in zadruge.

Prisilne poravnave in stečaji so pri zobozdravnikih redki. V zadnjih treh letih, vključno z letošnjim letom, ni bilo pri registriranih zobozdravnikih nobenega tovrstnega postopka. So bile pa zato v tem obdobju tri likvidacije.

Napredek medicine je pripeljal  do podaljšane življenjske dobe tako pri moških , kot pri ženskah. Znano je da se vse razvite dežele soočajo s povečanim deležem starejše populacije in seveda s tem tudi  z vsemi zdravstvenimi problemi, ki jih starost prinaša. Raziskave so pokazale, da bo potreba po protetičnih nadomestkih, kljub boljši preventivi pri mladi populaciji,  še vedno rasla, z osveščanjem populacije,ki te nadomestke potrebuje pa tudi potreba bo bolj kvalitetnih nadomestkih. 

Študije pravijo, da se funkcionalnost in estetika vseh vrst protetičnih nadomestkov lahko doseže z uporabo zobnih vsadkov: poveča se sila ugriza, učinkovitost žvečenja je večja, žvekalni gibi so bolj usklajeni … Posledično se zmanjša verjetnost za podhranjenje pri brezzobih pacientih,  vpliv na ostale dele prebavne poti je pozitiven, s čimer se izboljša tudi stanje sistemskih bolezni, zmanjša se potreba po zdravilih za le te, izboljša se kvaliteta življenja, zadovoljstvo pacientov se dvigne. Nakazana dejstva so povezana  tudi v povratnem smislu, tako da je učinek terapije še toliko večji. 

Pri vstavljanju zobnih vsadkov se pri starejših  soočamo z specifično problematiko. Kljub temu, da splošno prepričanje starejše odbija od odločitve za sam poseg, pa strokovni dokazi pravijo, da starost dejansko nima nobenega vpliva na uspešnost operativnega postopka, kakor tudi ne na preživetje vsadkov. Statistika kaže, da je desetletno preživetje vsadkov pri populaciji, ki je starejša od 60 let , od 90 do 95 %.  Res pa je, da s starostjo raste verjetnost za sistemske bolezni, ki pa lahko vplivajo na samo uspešnost implantne oskrbe.

Bolezni srca in ožilja danes ne predstavljajo več ovire, ki bi onemogočila ali ogrozila oskrbo bolnika z zobnimi vsadki.  Največkrat se pred operacijo posvetujemo z lečečim specialistom in bolnika na poseg ustrezno pripravimo in se izognemo tveganjem, ki bi jih poseg lahko predstavljal.  Po šestdesetem letu v povprečju vsak četrti starostnik trpi zaradi posledic sladkorne bolezni, največkrat tipa II. Tudi pri pacientih, ki bolezen sicer uspešno zdravijo z dieto, jemanjem tablet ali z injekcijami, strokovnjaki po svetu opažajo nekoliko večji delež izgubljenih vsadkov, ki pa ni tako velik, da bi zaradi bolezni morali vsadke odsvetovati. Čas trajanja sladkorne bolezni pri tem igra pomembno vlogo: dalj časa, ko bolnik trpi za sladkorno boleznijo, večja je verjetnost za neuspeh. Pet do deset odstotkov ljudi med petdesetim in sedemdesetim letom trpi za posledicami osteoporoze. Bolezen spremeni metabolizem kosti in bi teoretično lahko vplivala na uspeh oskrbe z zobnimi vsadki, vendar so ugotovili, da je za uspeh pomembna le lokalna kvaliteta kosti v čeljustnici, ki pa po navadi ne kaže takih sprememb, kot kost drugje po telesu.  Mnogo večji vpliv na uspeh posega imajo določene razvade, kot pa resna bolezenska stanja opisana do sedaj. Ravno pri starejših pacientih ne smemo zanemariti vpliva kajenja. Vse študije narejene do sedaj pravijo, da kajenje močno poveča možnost za nastanek vnetja na tkivih okrog vsadka (periimplantitis) in tako pripeljejo do izgube le tega. Za  alkoholizem česa podobnega ne moremo trditi. Dobre higienske navade so osnova za dolgo preživetje zobnega vsadka. Prav vse raziskave do sedaj so pokazale povezanost med slabo higieno in prezgodnjo izgubo vsadka. Prav med starejšo populacijo je mnogo ljudi, ki zaradi zmanjšanih motoričnih in tudi drugih sposobnosti ne morejo skrbeti za pravilno vzdrževanje zobnih vsadkov in ravno to je dejavnik, ki ga pri načrtovanju take oskrbe ne bi smeli zanemariti. Skrb za ustno higieno v domovih za ostarele največkrat ni na prvem mestu, kar je glede na okoliščine povsem razumljivo, prav tako tudi ne v družinah starostnikov. Iz lastne prakse lahko povemo, da  je pozornost, ki jo namenjamo kontroli higiene obvezna, stalno opozarjanje skrbnikov na problem pa ključna dejavnost, če se odločimo za poseg pri starostnikih.

Glede na problematiko, ki povečuje tveganja za neuspeh se odločimo za standardno protetično oskrbo ali za oskrbo z vsadki. Vsekakor iščemo rešitve, ki bodo z najmanjšim vloženim trudom pacienta in najmanjšim tveganjem za neuspeh, kakor tudi z najmanjšim finančnim vložkom, pripeljale do optimalne protetične oskrbe z zobnimi vsadki. Najpogostejša rešitev, smo se jo do sedaj poslužili in je tudi s strani svetovne literature največkrat in najoptimalneje uporabljena, je oskrba spodnje brezzobe čeljusti z dvema vsadkoma in totalno protezo. Spodnja čeljustnica zaradi hude resorpcije kosti in izginjanja vertikalnih komponent izgubi možnost za zadostno retencijo spodnje totalne proteze. Klasične proteze so tako nestabilne.  Dva vsadka v področju, kjer je kvaliteta kosti najboljša, kjer je majhna verjetnost za strokovne napake in tako tudi zaplete, nudita zadostno pritrditev proteze. Časovna obremenitev med posegom je minimalna, doba celjenja operativnega področja je kratka, vsadki se lahko relativno hitro obremenijo. Največkrat uporabimo že obstoječo totalno protezo, obremenitev pacienta se tako še dodatno zmanjša, okluzijsko ugodje (grizne navade) pa tako ostaja nespremenjeno, kar je ključnega pomena, saj so starostniki toliko teže dovzetni za kakršnekoli spremembe.  

Glede na tabuje, ki se pojavljajo glede oskrbe starostnikov z zobnimi vsadki, je naša naloga, da jih osvestimo in spodbujamo pri korakih, ki jim bodo življenje podaljšali in izboljšali  njegovo kvaliteto.

V praksi se vse večkrat soočamo s problematiko hitre protetične rehabilitacije na zobnih vsadkih. Vedno pogostejše želje pacientov, da bi  dobili ustrezen nadomestek takoj ali vsaj kmalu po vstavitvi vsadkov, so nam porodile  idejo, da napišemo nekaj besed o dotični problematiki.

Ideja o implantaciji nadomestkov zobnih korenin oziroma zob je že zelo stara in sega daleč nazaj pred pričetek našega štetja. Prve dokaze o takojšnji  implantaciji tujega materiala po izbitju zob v čeljustno kost so znani iz obdobja indijancev Mayev. Ti so si po bitki na mesto izbitih sekalcev, v sveže rane vstavljali dele morskih školjk. Raziskava kostnih ostankov je pokazala da so se le ti uspešno in popolno zrasli s čeljustno kostjo (osteointegracija).
Glede na  časovni zamik po ruvanju zob načeloma ločimo dva načina   vstavljanja zobnih vsadkov v čeljustno kost:

Takojšnja implantacija pride v poštev takrat, kadar je bil izruvan ali izbit zob, ki pred dogodkom ni kazal hudih bolezenskih znakov v smislu obsežnejših vnetij kosti ob vršku korenin.  RTG posnetek ne pokaže prisotnosti periapikalnih granulomov.  Klinična slika je čista brez znakov gnojnih vnetij, oteklin ali fistulacij (prisotnost fistule ali šole).  Zobje, ki jih lahko takoj nadomestimo z vsadkom imajo lahko le eno korenino: sekalci, podočniki in ličniki, ker mora anatomija korenine vsaj približno ustrezati obliki zobnega vsadka.  Debelina  kosti , ki loči dno alveole (kostno ležišče  korenine) od pomembnih anatomskih struktur mora biti zadostna za primarno retencijo vsadka (vsadek mora biti po vijačenju relativno trdno zasidran v kosti).  V zgornji čeljusti je debelina kosti omejena z dnom nosne votline ali dnom obnosnih votlin.  V spodnji čeljusti pa  nam je na poti živec, ki oživčuje  vse zobe spodnje čeljusti ter ustnico in kožo na bradi (mandibularis).  Kost v kateri je bila zobna korenina mora po ruvanju ali poškodbi ostati relativno nepoškodovana, tako da je vsadek po vstavitvi  obdan z ustrezno debelino kostnine.  Največkrat oblika alveole popolnoma ne ustreza obliki zobnega vsadka. Če so odstopanja med velikostjo alveole in debelino vsadka večje  kot dva milimetra je potrebno v špranjo med kostjo in vsadkom dodati granulat umetne kosti.  Kadar pogoji ne ustrezajo takojšnji implantaciji se poslužimo zakasnele vstavitve vsadka najmanj dva meseca po ruvanju zob.

Takojšnja implantacija ima seveda svoje prednosti.  Kost se običajno po ruvanju  zoba  na dotičnem mestu precej preoblikuje. Kostni greben se zmanjša (stanjša in skrajša), temu sledi tudi preoblikovanje rdečega tkiva (dlesni). Rezultat je estetsko nezadovoljiv protetični nadomestek. Ohranitev primarne višine kostnega grebena je bistvenega pomena pri ohranitvi medzobnih papil (delov dlesni, ki zapolnjujejo prazne trikotne prostore med zobnimi kronami).  S takojšnjo vstavitvijo vsadka se preoblikovanju kosti  in dlesni v precejšnji meri izognemo.  S tem načinom implantacije skrajšamo čas do končne protetične  oskrbe. Pacient je poleg tega le enkrat obremenjen s kirurškim posegom (sočasna implantacija in ruvanje).

Glede na časovni zamik obremenitve zobnih vsadkov s protetičnimi  nadomestki ločimo dva načina:

Klasična metoda vstavljanja vsadkov se drži načela, da vsadek med obdobjem osteointegracije (zraščanja s kostjo ) ne sme biti obremenjem, torej ne sme podpirati protetičnega nadomestka (krona, most, proteza) . Minimalni premiki vsadka zaradi griznih sil namreč preprečijo uspešno zraščanje s kostjo.  Vsadek se v tem primeru obda z vezivom, ki preprečuje direkten stik s kostjo: govorimo o vezivnem zraščanju, ki ga lahko štejemo za terapevtski neuspeh.  Obdobja, ki ga vsadki potrebujejo  za osteointegracijo so različna. Generalno pa lahko strnemo časovne zamike do obremenitve v dve skupini:

Razlike so pogojene z različno gostoto kostnine v zgornji in spodnji čeljusti, kakor tudi v predelu sekalcev in kočnikov. Ves ta čas so pacienti sanirani z začasnimi protetičnimi nadomestki (snemnimi ali fiksnimi) , ki vsadka ne obremenjujejo.  Začasna sanacija je največkrat estetsko zadovoljiva, vendar funkcionalno slaba in nezadostna. Tako se pacienti v tem času lahko srečujejo s problemom učinkovitega žvečenja.

Časovna stiska in vse večji poudarek na estetsko dovršenih rešitvah so pripeljali do načinov oskrbe (takojšnja obremenitev vsadkov) , ki lahko omogočajo takojšnjo estetsko in relativni dobro funkcionalno sanacijo po operaciji.  Minimalnim premikom v obdobju zraščanja vsadkov s kostjo se v tem primeru izognemo z visoko primarno retencijo vstavljenega vsadka, kar pomeni da že sam navoj vsadka in sila vijačenja  le tega v kost preprečujeta, da bi se vsadek kljub obremenitvi zaradi žvečnih sil premikal v kostnem ležišču. Minimalni premiki so namreč pogubni za uspešno osteointegracijo in s tem za terapevtski uspeh. Bistvenega pomena za dobro začetno pritrditev vsadka je sila navora s katerim vijačimo samovrezne vsadke v kost in mora znašati približno 40 N/cm. Silo nam pogojuje gostota kosti, debelina kosti, oblika in dolžina zobnih vsadkov. Omenjeno retencijo lahko dosežemo pri vsadkih, ki jih vijačimo takoj po ruvanju zoba ali kasneje; minimalno dva meseca po ruvanju ali izbitju zoba.

Protetični nadomestek s katerim takoj po vstavitvi obremenimo zobni vsadek ne sme biti enak tistemu, ki ga bo pacient dobil šele nekaj mesecev po operaciji. Nadomestek ne sme biti v polni funciji, kar pomeni da se ne dotika antagonistov (zob v nasprotni čeljusti). Prav tako so ti nadomestki največkrat narejeni iz mehkejših materialov kot trajni. Opisan način začasne oskrbe je tako zaradi izdelave začasnega nadomestka direktno na zobni vsadek nekoliko dražji od klasične začasne snemne oskrbe pri zakasneli obremenitvi vsadkov. 

Odločitev o načinu oskrbe z zobnimi vsadki prepustite terapevtom. Upamo, da se boste s pridobljenimi informacijami  laže odločili za tovrstno terapijo.